Ембриотрансферът изисква съвместните усилия на репродуктивния биолог и лекуващия лекар. Без здрави зародиши, които могат да се имплантират, ембриотрансферът ще пропадне със сигурност. Също така работата на ембриолога за поддържане жизнеспособността на ембрионите е безмислена при травматичен ембриотрансфер. Традиционно малко внимание се отделя върху техниката на самия ембриотрансфер. Това често е разглеждано както маловажната променлива величина за успеха на ин витро оплождането, някои лекари  често са склонни да сменят своите навици или методи /да импровизират/ за да осъществят ембриотрансфер.

Цел: Преглед на литературата за фактори, касаещи успеха или неуспеха на ембриотрансфера и определяне на  техническите фактори, свързани с оптимален резултат

Резултати: Липсата на кръв, слуз, бактериално замърсяване, прекомерни маточни контракции, травма на лигавицата са свързани с оптимален процент бременности и имплантация след успешен ембриотрансфер. Пробен трансфер, трансфер под ултразвуков контрол и използването на „меки” катетри, благоприятстват за успешен ембриотрансфер.

Заключение: Познаването на факторите, от които зависи успешния ембриотрансфер, заедно със строгото придържане към техниките, водещи до атравматичен трансфер на ембрионите, повишават ефективността на ин витро оплождането чрез увеличаване на имплантацията на ембрионите.

Съществените особености на ембриотрансферът  при хората остават неизменни от тяхното първо описание от Едуардс почти преди 20 години (1). Предполага се, че много фактори обясняват несъответствието между ембрионално развитие и честотата на постигнати бременности. Подразбират се  генетичните аномалии на зародиши (2) и дефекти в маточната възприемчивост. Все пак, значителната част от неспособността на зародиша да се  имплантира може да произлиза от самия ембриотрансфер. Маточните контракции, избутването на ембрионите, кръв или слуз на катетера, бактериално заразяване чрез катетера и задържаните ембриони, всичко това се асоциира с проблемен и неуспешен ембриотрансфер.
Meldrum (3) е между първите изследователи, който е допуснал, че успешния ембриотрансфер е в пряка зависимост с успешна ин витро процедура. Впоследствие много проучвания, най-вече ретроспективни, са се опитали да характеризират факторите и техниките, свързани с успешен или неуспешен ембриотрансфер.

 

Проблемен ембриотрансфер - има ли значение?

Има множество изследвания на ин витро циклите, но относително малко внимание се отделя на техниката на ембриотрансфера. В миналото част от специалистите неправилно са приемали, че лек или труден ембриотрансфер не оказва влияние върху резултата. Съществуват обаче много доказателства за обратното. Englert (4) докладва за 33% постигнати бременности при отлични ембриотрансфери, докато „лошите” ембриотрансфери водят до бременност едва в 10,5%. Аналогично Mansour (5) показва, че трудният ембриотрансфер има значително ниски  честоти на постигнати бременности и имплантация (4% и 1% съответно) в сравнение с леки ембриотрансфери (20.4% и 6.7% съответно). Други учени са докладвали за силна корелация между спокоен ембриотрансфер и постигнати бременности (6–8).

В контраст, Tur-Kaspa (9) и Nabi (10) не намират никаква разлика в честотата между леки и трудни ембриотрансфери. Това може би е така, защото е използвана  „неоптимална” техника за леките  ембриотрансфери, и по този начин се намаляват резултатите в тази група. Например Tur-Kaspa (9) съобщава, че външната част на Wallace катетера се въвежда първа. Тази техника превръща „мек” катетер в „твърд”, което води до травма на лигавицата и до наличие на кръв и слуз.

Очевидното различие в начина, по който ембриотрансферите са описани, е, че видимо лесният ембриотрансфер може да причина същата травма, описана по-горе (9). Обратното може да също така бъде истина. Но за да се разграничи травматичния от атравматичен ембриотрансфер, степента на травма на лигавицата, трябва да бъде оценена директно, което само по себе си би компроментирало предварително резултата. Следователно трябва да се разчита на индиректно определяне на травмата, като например кръв или слуз на катетера.

Kovacs (11) изследва 42 случая, за да определи по важност факторите, имащи отношение към успешен ембриотрансфер (таблица 1). Като благоприятни прогностични фактори се квалифицират отсъствието на кръв на катетера, избягване използването на акушерски инструмент за захващане на маточната шийка и избягването на докосване до маточния фундус.  Допуска се, че клиничната дефиниция за труден трансфер е най-важният фактор от всички (12). Обаче проучванията на Kovacs не включват този въпрос.

Таблица 1: Относителна важност на факторите, нужни за успешен ембриотрансфер

Приоритет  

Резултатност
(по десетобалната система

 Премахване на хидросалпингс 

 6.8

 Отсъствие на кръв или секрет 

 6.6

 Тип на катетера 

 6.1

 Недокосване на фундуса 

 Избягване нa захващане на цервикса 

 5.8

 5.7

 Отстраняване на целия секрет

 5.2

 Ултрасонография на маточната кухина преди процедурата

 4.3

 Оставяне катетера на място за 1 минута

 4.2

 30 минути почивка в легнало положение

 3.8

 Пробен трансфер

 3.1

 Ултразвуков мониторинг

 2.6

 Антипростагландини за предотвратяване на маточните контракции

 1.9


Променливи фактори, влияещи за успешен ембриотрансфер

 

Ефект от кръв или слуз в катетера

Наличието на кръв от външната страна на катетера вероятно е индикатор за труден ембриотрансфер, и затова Goudas (13)  прави връзка с ниския процент постигнати бременности. Visser (7) съобщава, че наличието на кръв или слуз на върха на катетера често се асоциира със задържане на ембриони в  катетера. Запушването на катетера със слуз може да увреди ембрионите (особено тези, на които е приложено асистирано излюпване) и да доведе до неподходящ ембриотрансфер. Mansour (14) намира, че цервикалната слуз има отношение към избутването на ембрионите обратно в цервикса. Изследователите правят лъжлив ембриотрансфер посредством метиленово синьо вместо обичайното количество среда за ембриотрансфер и се отбелязват колко често се появява синя следа по цервикалната ос. Когато цервикалната слуз се аспирира преди лъжливия ембриотрансфер, метиленовото синьо присъства в цервикса в 23% от случаите. Без аспириране обаче 57% от пациентките имат метиленово синьо в цервикса.

Цервикалната слуз може също така да е източник на замърсяване на маточната  кухина и на самите ембриони.
Egbase (15) намира позитивна култура в 71% от пациентите в цервикална слуз, и 49% от тях с позитивна култура в катетера. Клиничните бременности на пациенти с позитивни култури в катетера са 29,6%, а на пациентки с негативни култури в катетера са 57%. Подобно и Fanchin (16) намира значителни вреди от позитивните култури при ембриотрансфер. Постигнати са бременности в 24% при пациентки с позитивни култури срещу 37% при пациентки с негативни култури, респективно и имплантации 9% срещу 16%. Позитивни култури в катетера са били регистрирани при 51% от пациентките.

McNamee (17) оценява щателното измиване на цервикса преди ембриотрансфер за отстраняване на наличната слуз. В проучването при пациенти, преминали през щателно измиване на цервикса, се докладва за 55% бременност и 26% имплантация, сравнено с 41.7% бременност и 10.4% имплантация за пациенти със стандартен ембриотрансфер.
Но голямо мултицентрично изследване не потвърждава тези резултати (18). 

 

Задържани и отхвърлени ембриони

Щетите от задържането на ембрионите при ин витро оплождане-ембриотрансфер резултатите са спорни. Goudas (13) и Nabi (10) не намират значителна разлика в процентите бременности, когато задържаните ембриони са били ретрансферирани. В контраст на това обаче, Visser (7) докладва за по-нисък процент на клинични бременности, когато задържаните ембриони са били пренесени. (3% срещу 20.3%).

Маточните контракции в ранната лутеална фаза са по принцип от цервико-фундусен произход (19). Това може да се смята за известна причина за ектопичните бременности след ин витро оплождане. Измененията в  нормалния контрактилен модел могат да избутат трансферираните ембриони в маточната шийка. Poindexter (20) докладва, че при 4 от 46 пациентки (8,7%) са имали избутани ембриони в цервикса или по спекулума след описани като рутинни трансфери. Mansour (14) съобщава, че отстраняването на цервикалната слуз намалява степента на избутването на боята при експерименталния ембриотрансфер и от тук може да се предположи същото и за същинския ембриотрансфер.

Освен проверката на катетера под микроскоп за задържани ембриони, няма друг метод, който да гарантира, че ембрионите са успешно пренесени в маточната кухина. Тъй като цервикса и сепуклума не могат лесно или рутинно да бъдат проверявани, много загуби на ембриони остават неразкрити. Капилярна активност или негативно налягане, предизвикано от оттеглянето на катетъра, може да изтегли ембрионите обратно към цервикса. Ембрионите могат да залепнат по външната страна на катетера и могат да бъдат завлечени в цервикалната слуз докато се изтегля катетера. Нежелани маточни контракции също могат да причинят избутването на ембрионите.

 

Проблем с маточните контракции

Известно е че маточните контракции оказват негативно влияние върху имплантирането на ембриони при животните (21, 22), но едва напоследък този фактор бива изучаван и при хората. Fanchin (23) дигитализира 5-минутни ултразвукови сканирания, за да оцени количествено честотата на контрактилната функция на миометриума (маточната мускулатура) (фигура 1) и оценява средната честота на маточните контракции на 4.3 в минута. Процентът на бременност и процентът на имплантация намалява, когато честотата на маточните контракции се увеличава (фигура 2). Серумното ниво на прогестерона в деня на  ембриотрансфера, но не в деня на прилагане на hCG, има връзка с честотата на маточните контракции. Когато прогестероновите нива се покачват, маточните контракции намаляват. 

Lesny (24) провежда експериментални пробни ембриотрансфери с 30mL непрозрачна среда за трансфер при 14 донори на яйцеклетки. При лесен пробен ембриотрансфер, маточните контракции не се променят и съкращенията остават високо в горната част на матката за 45 мин. При труден ембриотрансфер, обичайно се получават силни, безразборни маточни контракции и възникват фундусно-цервикални контракции. Съкращенията се преместват от фундуса при 6 от 7 пациентки. Движението към цервикса се забелязва при 4 пациентки, а към тръбите при 2. 

В отделно проучване същите специалисти докладват, че захващане на цервикса по време на лъжлив ембриотрансфер увеличава маточните контракции (25). Контракциите в маточния истмус прогресивно намалят с напредването в лутеалната фаза и това може би е фактор, който допринася за успеха при ембриотрансфер на 5 ден на стадий бластоцист (26).

 

Видове катетри

Разнообразието в дизайна на катетрите включва меки или твърди материи, крайни или странични отвори, наличие на външна част, гъвкавост, както и качество на материалите, от които са изработени. Твърдите катетри и употребата на ригидна външна обвивка прави лесно въвеждането на катетъра, но пък това може да причини кървене, травма, слуз или да стимулира маточните контракции. Проучване, изучаващо вътрематочните инсеминации под ултразвуков контрол, установи нараняване на лигавицата в 50% от случаите при които е използван Tomcat катетер, сравнено с 12,5% с употреба на Wallace катетер (27). Употребата на Wallace за първи път бе описана от Edwards през 1984г (1). Мекият катетер позволява на върха да следва контурите на шийката и матката така се намаляват травмите на ендометриума.

Ползата на един катетер спрямо друг е спорна. В ретроспективен анализ Wisanto (28) проучва резултатите след ембриотрансфер след употребата на 3 вида катетри при 400 пациентки. Постигнатите бременности са 32% с употреба на Frydman катетер, 19% с Wallace катетер и 19% с TDT катетер. Обратно, Al-Shawaf (29) пък не докладва за съществена разлика между постигнатите бременности при употребата на Frydman  и Wallace катетри (31% - 30%). Englert (4) също не намира съществени разлики. Смяната на Tomcat с Wallace катетер се асоциира с повишен процент имплантации и бременности и с по-малко катетри с наличие на кръв, слуз или задържани ембриони (30, 31).

 

Зареждане на катетера

Спринцовката, използвана за ембриотрансфер, е тествана и биологичното изследване потръждава, че не е токсична за ембриона (32). Операторът трябва да е на ясно с особенностите на спринцовката. Върху някои спринцовки трябва да бъде упражняван контролиран натиск,  така че да не се „пъхнат” ембрионите с такава сила, че да се увредят или да бъдат изтикани към маточните тръби. Също така други спринцовки могат да имат степен на отскачане (пружиниране) и затова ако буталото бива отпуснато, ембрионите могат да бъдат обратно засмукани в катетера поради ефекта на пружинирането. Leong (33) открива, че изтеглянето на катетера с 1 см и ускорено инжектиране  възпрепятства обратно преминаване на средата за трансфер по протежение на катетера по силата на капилярната активност, като това е потвърдено чрез ултразвук.

Големият обем (60mL) от трасферната среда и голямо въздушно пространство могат да доведат до избутване на ембриони към цервикса или спекулума, или да станат причина за полепване по външната страна на катетера (20). Отстраняването на въздушната „колона” би минимизирало тези усложнения. Meldrum (3) съобщава за увеличаване процента бременности и имплантации след намаляне количеството на въздух и на общото количество трансфериран обем. Концентрацията на протеини в трансферната среда не влияе на резултата. В проучване сръвняващо 75%, 8% и 2.25% концентрация на протеини не беше отбелязана разлика (34). Нещо повече, увеличаването на вискозитета на трансферната среда не увеличава успеваемостта на ембриотрансфера (35). Обаче замяната на протеина с глюкозаминогликан хиалуронан в трансферната среда дава значително повишаване на резултата при изследвания на мишки (36).

 

Поставяне на катетера

Waterstone (37) докладва за резултати на двама лекари изпълнили ембриотрансфер в техните центрове.
Медик 1 поставя катетера напред докато почуства основа, след това оттегля 5 мм преди да трансферира ембрионите.
Медик 2 поставя катетъра на дълбочина 5 см от външната ос и поставя ембрионите без да докосва маточното дъно. Медик 1 има % на бременности 24% (33 от 137), докато Медик 2 има 46% бременности (45 от 98).
Процентът бременности, постигнати от Медик 1 се изравнява с този на Медик 2, когато Медик 1 променя техниката си като тази на Медик 2 (37). В допълнение Yovich (38) и Nazari (39) докладват, че при трансфери, при които фундусът е докосван или ембрионите са били доставяни растояние по-малко от 5 мм от него, като резултат се отбелязва увеличен процент на ектопични бременности.

 

Пробен ембриотрансфер

Основна цел за успешният ембриотрансфер е доставянето на ембрионте до маточния фундус, на място където шансът за имплантация е максимален. Пробният ембриотрансфер в месеца, предшестващ ин витро оплождането, позволява на лекаря да измери дълбочината на маточната кухина и дава точна информация за анатомията на цервикса и на матката.
Посоката на шийката към матката може да се скицира, отбелязва се също и дълбочината на кухината. В допълнение, всяка степен на цервикална стеноза може да бъде третирана предварително. Следователно ние препоръчваме пробния ембриотрансфер да се прави рутинно месец или два преди самата ин витро процедура.

Mansour (5) е направил оценка при 335 пациентки, произволно разпределени в две групи - с пробен трансфер и без пробен трансфер. Труден ембриотрансфер бе отбелязан при 50 жени /29,8%/, при които не е правен пробен ембриотрансфер, сравнено с нито едни труден ембриотрансфер при групата жени, при които той е приложен.

 

Проблемен цервикс

Понякога поради цервикална стеноза или остър ъгъл между шийката и матката достъпът до матката е ограничен, което прави ембриотрансфера труден. Visser (7) съобщава за нито една постигната бременност при жени, при които дилатацията на цервикалния канал е била направена 2 дни преди ембриотрансфер. Подобно и Groutz съобщава, че цервикалната дилатация по време на пункция води до лесен ембриотрансфер, но води до бременност само в 2,5%.  Краткият период между дилатацията и ембриотрансфера очевидно не е достатъчен за възстановяването на ендометриума от евентуална травма, възпаление или бактериално замърсяване, причинено от дилатацията.

Abusheikha (41) съобщава, че дилатацията преди началото на лечението дава добри резултати за лесен трансфер и повишава процента бременности. Yanushpolsky (42) докладва за 36 жени с труден достъп до маточната кухина. Те са били повторно подложени на дилатация, хистероскопия и е поставен French Malecot катетер от 16 до 22 средно за по 10-тина дни. Ембриотрансферът е осъществен 3 седмици до 3 месеца по-късно. 32 от 36-те жени са имали лесен достъп до маточната кухина на ембриотрансфер.

В случай на труден пробен ембриотрансфер, ефикасно е поставянето на  ламинария приблизително месец преди пранираното ин витро. Регистриран е ефекта от този подход (43).

Ако поради цервикална стеноза или интензивни кривини по време на ембриотрансфер се затрудни поставянето на мекия катетер, мека сонда може да се използва за поставянето на външната част на Wallace катетера по протежение на вътрешната ос. Тогава сондата се отстранява и вътрешният катетер е изцяло вмъкнат. С използването на тази техника честотата на бременност и имплантация се изравнява с този на "лесните" ембриотрансфери, получени с използването на Wallace катетри (44). Алтернативен метод е “Towako method” (45): eмбрионите се поставят посредством трансмиометриален трансфер, като по този начин се избягват всички възможни проблеми от страна на маточната шийка.

 

Ембриотрансфер под ехографски контрол

Катетерът за ембриотрансфер може да бъде поставен по два начина: на сляпо или под ехографски контрол. При 17,4% от пациентките, в резултат на сляпо проникване на катетера се докладва за неволно докосване на  ендометриума при фундуса (дъното) на матката (46).

Ехографският контрол има много потенцални предимства. Това облекчава достъпа с меките катетри, избягва се докосването на фундуса, визуализира, че катетерът е отвъд вътрешната ос в случаи на удължен цервикален канал, позволява насочването на катетера по контурите на ендометриалната кухина, по този начин се избягва разрушаване на ендометриума, запушване на катетера или предизвикване на кървене.  Допълнителните предимства включват: оценка на яйчниците и наличие на прекомерно количество перитонеална течност, което да потвърждава, че рискът от хиперстимулационен синдром не е толкова голям, че да се възпрепятства ембриотрансфера. Също така може да се изключи и течност в маточната кухина. Освен това, за да се извърши трансабдоминален ултразвуков контрол, пълният мехур е условие, което подобрява достъпа до матката, изправяйки цервикалния канал и така се повишават шансовете за забременяване (47, 48).

За първи път през 1985 г. Strickler (49) въвежда употребата на ултразвуков контрол за ембриотрансфер. Чрез този подход се забелязват повече лесни ембриотрансфери и по-рядно огъване на катетъра. Hurley (50) е използвал ултразвуков контрол за ембриотрансфер и съобщава за статистически значимо повишен процент постигнати бременности в сравнение с обичайния ембриотрансфер. Prapas (51) сравнява 61 ембриотрансфери под ултразвуков контрол и 71 „слепи” ембриотрансфери и докладва за звачително повишаване % на постигнати бременности в полза на ембриотрансфера под ултразвуков контрол / 36.1% срещу 22.6%/. Подобно на това проучване, сред произволно подбрани 362 пациентки Coroleu (52) сръвнява ембриотрансфер под ултразвуков контрол с ембриотрансфер на сляпо и съобщава за значителна разлика на постигнатите бремености в полза на първата техника (50% срещу 33.7%).

Други изследователи също описват тенденция към повишаване на % на бременности прилагайки ембриотрансфера под ултразвуков контрол (6, 53). Lindheim (54) сравнява ембриотрансфера под ултразвуков контрол и на сляпо при прациентки с донорски яйцеклетки, при които качеството на ембрионите вероятно не е променлива величина.  % на бременности с ембриотрансфера под ултразвуков контрол е значително по-висок в сравнение с метода на сляпо (61% срещу 35%). Накратко резултатите от клиничните опити на ембриотрансфер под ултразвуков контрол са показани в Таблица 2.

Използването на ултразвуков контрол позволява външен поглед върху процеса на ембриотрансфера. Baba (55) оценява 60 ЕТ, довели до 22 бременности и 32 гестационни сака. 26 от 32 гестационни сака са регистрирани чрез 3Д УЗИ на мястото, на което се визуализира въздушното мехурче незабавно след ембриотрансфер. Liedholm (21) поставя малки микросфери в 50mL течност и прави пробен ембриотрансфер непосредствено преди хистеректомия. След това проверява маточната кухина намира микросферата приблизително в рамките на 1 см от мястото където е била депозирана. Тези резултати подчертават факта, че обикновенно ембрионите се имплантират там където са трансферирани, респективно потвърждават значението на прецизния ембриотрансфер. Woolcott и Stanger (56) проучват резултата незабавно след ембриотрансфера чрез движението на the embryo fluid column–air interface. Никакво движение не е отбелязано в 94% от случаите, по-малко от 1 см преместване е регистрирано в 4% и повече от 4 см – при 2% от случаите.

 

Факторът лекар

Visser (7) докладва за незначителна разлика в процента бременности, постигнати при трима различни лекари. В контраст, Karande (57) съобщава за значителна разлика при процента бременности измежду 11 лекари, въпреки че от гледна точка  на стимулация и ембриология приложеният протокол е бил едни и същ. Също така Hearns-Stokes (58) съобщава за значителна разлика в постигнатите бременности сред 11 лекари представяйки 854 ембриотрансфери. Всички аспекти на  IVF-ET, включително и ембриотрансфер техника, са стандартизирани.  В допълнение, ембриотрансферите се извършват от лекари на ротационен принцип, така че това не оказва влияние върху селекцията на пациентките. Качеството и броят на трансферираните ембриони не се различават съществено между лекарите, извършили ембриотрансферите. Пряко наблюдение на лекарите с най-нисък  процент бременности не открива очевидни пропуски или различия на тяхната техника. Известно е, че опитът не е в корелация с резултата.

 

Предимства на ембриотрансфер на стадий бластоцист

В сравнение с ембриотрансфери на ембриони в ранен стадий на делене, трансферът на бластоцисти е предпочитано решение и на специалистите, и на пациентите. Заради  високия процент на имплантация при ембриотрансфери на бластоцисти обикновено се трансферират не повече от две ембриона. Селекцията на ембриони за ембриотрансфер също е по-лесен за ембриолога, както и решението кои от останалите ембриони да се замарзят. Поради големия размер /диаметър/ на бластоциста, % на екропичните бременности намалява след ембриотрансфер в по-късен етап. Маточната рецептивност е повишена на ден 5 или при бластоцистния ембриотрансфер. Пети ден обикновено е денят, в който ембрионите попадат в маточната кухина и маточните контракции намаляват с напредването на лутеалната фаза (26). Малобройните маточни  контракции се асоциират с повишения процент бременности (23).

При модели на опитни с животни, изхвърлянето на ембрионите намалява когато интервалът между овулацията и ембриотрансфера е удължен. Този факт се обяснява с високото ниво на прогестерона, който на свой ред подтиска маточните контракции (22). Последните опити с бластоцистни култури и ембриотрансфери с донорски яйцеклетки показва 65% имплантация на ембрионите (59). Допускаме че маточната рециптивност, генетични и неизвестни причини за неуспешна имплантация отчитат дял от 35% за отрицателните резултати. Ефективността на ембриотрансфер с меки катетри и ембриотрансфер под ултразвуков контрол е висока.

 

Важно ли е лежането след ембриотрансфер?

Обичайно е пациентите да останат в покой известно време след ембриотрансфер (в някои случаи за няколко дни).  Но има малко доказателства в полза на това твърдение. Sharif (60) показва обичайно ниво за постигнати пременности без лежане след ембриотрансфер. Botta и Grudzinskas (61) не докладват за подобрение в % на бременност след 24 часов покой. Изследванията на Woolcott and Stanger (56), които доказаха че ембриона не променя своето местоположение непосредствено след ембриотрансфер, продкрепят тези сведения.

 

Усложнения след ембриотрансфер

Nazari (39) произволно назначава високо фундусен срещу средно фундусен трансфер и съобщава за увеличен процент на ектопична бременност при тези пациенти с високо фундусен трансфер. Yovich (38) докладва за подобни резултати. Lesny (19)  съобщава, че трудните ембриотрансфери също се асоциират с повишен риск от ектопична бременност.

Трансферите високо към фундуса се свързват и с повишен риск за тубарни бременности, Bennett (62) докладва и за повишен процент от цервикални бременности при трансфер ниско в маточната кухина. Интрамурална бременност също е била регистрирана след труден ембриотрансфер, вероятно дължаща се на създаването на фалшив ход (63).

Тазова инфекция също е възможно усложнение в следствие на ембриотрансфер. Тазов абцес бе регистриран след трансцервикален ембриотрансфер на донорска яйцеклетка. Това са факти за бактериално заразяване на цервикса докладвани от Egbase (15) и Fanchin (16). Почистването на цервикса е необходимо да се извърши внимателно и не бива да бъде прекалено.

Допълнително усложнение е травма на ембрионите. Те могат да бъдат притиснати от слуз, кръв или ендометриална тъкан, които частично задръстват лумена на катетера. В случай че на ембрионите е приложено асистирано излюпване – направен е пробив в тяхната зона пелуцида, тази травма може да причини пълно избутване на бластомерите от зона пелуцида. Празна зона пелуцида е намерена задържана в катетер след преглед на катетера незабавно след ембриотрансфера.

 

Перспективи

Независимо от големия напредък на ин витро метода през последните 20 год., малко са промените в техниката на ембриотрансфер. По-добрите условия необходими за имплантация могат да доведат до употреба на по-подходящи среди за ембриотрансфер. Може да бъде взета проба от маточната среда, за да се потвърди че условията са съвместими с имплантация. Усъвършенстван катетер повишава ефективността на трансфериране на  ембриони, невредими до маточната кухина. Изучаването на маточните контракции и вредата от тях идва да покаже, че прилагането на помощни средства като маточни релаксанти може да стане стандарнта практика  преди ембриотрансфер.

 

Заключение

Главната цел на  трансцервикалния ембриотрансфер е да достави ембрионите до матката по нежен и атравматичен начин. От изключително значение е да няма кръв или слуз в катетера, задържане или избутване на ембрионите и предизвикване на маточни контракции. Направен пробен ембриотрансфер  в предния месец, ембриотрансфер под ултразвуков контрол, промивка на цервикса и употребата на „меки” катетри са условията за повишаване шансовете за успешен резултат.

Таблица 3: Променливи величини, засягащи успеха на ембриотрансфер

Ефект  Степен на влияние
 положително влияние 
 Цервикална промивка  +
 Тип на катетера (мек) +
 Вкарване на катетера с ограничен обем течност и въздух ++
 Извършване на пробен трансфер +++
 Цервикална дилатация в предния цикъл (ако е необходимо) ++
 Ултразвуково проследяване ++
 Късен трансфер (ден 5) +
 отрицателно влияние 
 Кръв по катетера +++
 Слуз по върха на катетера +
 Задържани ембриони +
 Бактериално замърсяване на катетера +++
 Прекомерни маточни контракции ++
 Субективна оценка на трудността на ембриотрансфер +

Schoolcraft. Embryo transfer. Fertil Steril 2001.

Обаче липсата на проспективни рандомизирани проучвания в тази област изключва възможността да се правят достатъчно предположения. Таблица 4 описва протокол за ембриотрансфер, базиран на ключовите фактори, описани в тази статия.

От изключителна важност за успешния ембриотрансфер са взискателното отношение към множеството детайли и техники, както и усилията на ембриолозите в лабораторията. Цялостната подготовка за ин витро оплождане - ембриотрансфер и съвместната работа на клиницисти и ембриолози ще благоприятства за достигане на максимална честота на постигнати бременности.

Таблица 4: Протокол за ембриотрансфер, базиран на ключовите фактори свързани с успеха

Пробен трансфер в предния цикъл

Трансабдоминално ултразвуково проследяване при пълен пикочен мехур

Цервикална промивка с трансферна среда за отстраняване на излишния секрет

Трансфер по вътрешната ос

Wallace катетер, 30 mL обем, ембриони в последните 10 mL от течността,
непрекъснат слой течност към спринцовката

Нежно вкарване: шийката се избутва със спекулума, ако е нужно, се ползва объл форцепс за изправяне на вътрешната ос

Използване на ултрасонография за да се избегне нараняването на ендометриума от върха на катетера, да се избегне докосването на фундуса на матката

Инжектиране на ембрионите бавно 1,5 см от фундуса на матката и след като трансферът се потвърди ехографски, катетерът се изважда бавно

Проверка на катетера от ембриолога за кръв, секрет или останали ембрион

Fertility & Sterility 2001

Библиография
1. Edwards RG, Fishel SB, Cohen J, Fehilly CB, Purdy JM, Slater JM et al.  Factors influencing the success of in vitro fertilization for alleviating human infertility.  J In Vitro Fertil Embryo Transfer 1984;1:3-23.

2. Munne S, Alikani M, Tomkin G, Grifo J, Cohen J. Embryo morphology, developmental rates, and maternal age are correlated with chromosome abnormalities. Fertil Steril 1995;64:382–91.

3. Meldrum DR, Chetkowski R, Steingold KA, de Ziegler D, Cedars MI,Hamilton M. Evolution of a highly successful in vitro fertilizationembryo transfer program. Fertil Steril 1987;48:86–93.

4. Englert Y, Puissant F, Camus M, Van Hoeck J, Leroy F. Clinical study on embryo transfer after human in vitro fertilization.
J In Vitro Fertil Embryo Transfer 1986;3:243–6.

5. Mansour R, Aboulghar M, Serour G. Dummy embryo transfer: a technique that minimizes the problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization. Fertil Steril 1990;54:678–81.

6. Wood EG, Batzer FR, Go KJ, Gutmann JN, Corson SL. Ultrasoundguided soft catheter embryo transfers will improve pregnancy rates in in-vitro fertilization. Hum Reprod 2000;15:107–12.

7. Visser DS, Fourie FL, Kruger HF. Multiple attempts at embryo transfer: effects on pregnancy outcome in an in vitro fertilization and embryo transfer program. J Assist Reprod Genetics 1993;10:37–43.
8. Tomas C, Tapanainen J, Martikainen H. The difficulty of embryo transfer is an independent variable for predicting pregnancy in in-vitro fertilization treatments [Abstract. Fertil Steril 1998;70 Suppl 1:S433.

9. Tur-Kaspa I, Yuval Y, Bider D, Levron J, Shulman A, Dor J. Difficult or repeated sequential embryo transfers do not adversely affect in vitro fertilization pregnancy rates or outcome. Hum Reprod 1998;13:2452–5.

10. Nabi A, Awonuga A, Birch H, Barlow S, Stewart B. Multiple attempts at embryo transfer: does this affect in-vitro fertilization treatment outcome? Hum Reprod 1997;12:1188–90.

11. Kovacs GT. What factors are important for successful embryo transfer after in vitro fertilization? Hum Reprod 1999;14:590–92.

12. Lass A, Abusheikha N, Brinsden P, Kovacs GT. The effect of a difficult embryo transfer on the outcome of IVF. Hum Reprod 1999;14:2417.

13. Goudas VT, Hammitt DG, Damario MA, Session DR, Singh AP, Dumesic DA. Blood on the embryo transfer catheter is associated with decreased rates of embryo implantation and clinical pregnancy with the use of in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1998;70:878–82.

14. Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI, Amin YM. Dummy embryo transfer using methylene blue dye. Hum Reprod 1994;9:1257–9.

15. Egbase PE, al-Sharhan M, al-Othman S, al-Mutawa M, Udo EE, Grudzinskas JG. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfer catheter after embryo transfer in relation to clinical pregnancy rate following in vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1996;11:1687–9.

16. Fanchin R, Harmas A, Benaoudia F, Lundkvist U, Olivennes F, Frydman R. Microbial flora of the cervix assessed at the time of embryo transfer adversely affects in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1998;70:866–70.

17. McNamee P, Huang T, Carwile A. Significant increase in pregnancy rates achieved by vigorous irrigation of endocervical mucus prior to embryo transfer with a Wallace catheter in an IVF-ET program Fertil Steril 1998;70 Suppl 1:S228.

18. Glass KB, Green CA, Fluker MR, Schoolcraft WB, McNamee PI, Meldrum D. Multicenter randomized trial of cervical irrigation at the time of embryo transfer [Abstract. Fertil Steril 2000;74 Suppl 1:S31.

19. Lesny P, Killick SR, Tetlow RL, Robinson J, Maguiness SD. Uterine junctional zone contractions during assisted reproduction cycles. Hum Reprod Update 1998;4:440–5.

20. Poindexter AN 3d, Thompson DJ, Gibbons WE, Findley WE, Dodson MG, Young RL. Residual embryos in failed embryo transfer. Fertil Steril 1986;46:262–7.

21. Liedholm P, Sundstrom P, Wramsby H. A model for experimental studies on human egg transfer. Arch Androl 1980;5:92.

22. Adams CE, Retention and development of eggs transferred to the uterus at various times after ovulation in the rabbit. J Reprod Fert 1980;60:309–15.

23. Fanchin R, Righini C, Olivennes F, Taylor S, de Ziegler D, Frydman R. Uterine contractions at time of embryo transfer alter pregnancy rates after in vitro fertilization. Hum Reprod 1998;13:1968–74.

24. Lesny P, Killick SR, Tetlow RL, Robinson J, Maguiness SD. Embryo transfer–can we learn anything from the observation of junctional zone contractions? Hum Reprod 1998;13:1540–6.

25. Lesny P, Killick SR, Robinson J, Raven G, Maguiness SD. Junctional zone contractions and embryo transfer: is it safe to use a tenaculum? Hum Reprod 1999;14:2367–70.

26. Lesny P, Killick SR, Robinson J, Maguiness SD. Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999;72: 305–9.

27. Lavie O, Margalioth EJ, Geva-Eldar T, Ben-Chetrit A. Ultrasonographic endometrial changes after intrauterine insemination: a comparison of two catheters. Fertil Steril 1997;68:731–4.

28. Wisanto A, Janssens R, Deschacht J, Camus M, Devroey P, Van Steirteghem AC. Performance of different embryo transfer catheters in human in vitro fertilization process. Fertil Steril 1989;52:79–84.

29. Al-Shawaf T, Dave R, Harper J, Linehan D, Riley P, Craft I. Transfer of embryos into the uterus: how much do technical factors affect pregnancy rates? J Assist Reprod Genet 1993;10:31–6.

30. Penzias A, Harris D, Barrett C, Alper MM, Berger MJ, Oskowitz SP et al. Outcomes oriented research in an IVF program: transfer catheter type affects IVF outcome [Abstract]. In: Proceedings of the 53rd annual meeting of the American Society for Reproductive Medicine. 1997:S163.

31. Rosenlund B, Sjoblom P, Hillensjo T. Pregnancy outcome related to the site of embryo deposition in the uterus. J Assist Reprod Genet 1996; 13:511–13.

32. Gardner DK, Lane M. Embryo culture systems. In: Trounson AO, Gardner DK (eds). Handbook of in vitro fertilization. 2nd edition. Boca Raton (FL): CRC Press, 1999:205–64.

33. Leong M, Leung C, Tucker M, Wong C, Chan H. Ultrasound-assisted embryo transfer. J In Vitro Fertil Embryo Transfer 1986;3:383–5. 34. Khan I, Staessen C, Devroey P, Van Steirteghem AC. Human serum albumin versus serum: a comparative study on embryo transfer medium. Fertil Steril 1991;56:98–101.

35. Menezo Y, Arnal F, Humeau C, Ducret L, Nicollet B. Increased viscosity in transfer medium does not improve the pregnancy rates after embryo transfer. Fertil Steril 1989;52:680–2.

36. Gardner DK, Rodriguez-Martinez H, Lane M. Fetal development after transfer is increased by replacing protein with the glycosaminoglycan hyaluronate for mouse embryo culture and transfer in the mouse. Hum Reprod 1999;14: 2575–80.

37. Waterstone J, Curson R, Parsons J. Embryo transfer to low uterine cavity. Lancet 1991;337:1413.

38. Yovich JL, Turner SR, Murphy AJ. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancies in in vitro fertilization. Fertil Steril 1985; 44:318–21.

39. Nazari A, Askari HA, Check JH, O’Shaughnessy A. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. Fertil Steril 1993;60:919–21.

40. Groutz A, Lessing JB, Wolf Y, Yovel I, Azem F, Amit A. Cervical dilation during ovum pick-up in patients with cervical stenosis: effect on pregnancy outcome in an in vitro fertilization-embryo transfer program. Fertil Steril 1997:67:909–11.

41. Abusheikha N, Lass A, Akagbosu F, Brinsden P. How useful is cervical dilation in patients with cervical stenosis who are participating in an in vitro fertilization-embryo transfer program? The Bourn Hall experience. Fertil Steril 1999;72:610–2.

42. Yanushpolsky EH, Ginsburg ES, Fox JH, Stewart EA. Transcervical placement of a Malecot catheter after hysteroscopic evaluation provides for easier entry into the endometrial cavity for women with histories of difficult intrauterine inseminations and/or embryo transfers: a prospective case series. Fertil Steril 2000;73:402–5.

43. Glatstein IZ, Pang SC, McShane PM. Successful pregnancies with the use of laminaria tents before embryo transfer for refractory cervical stenosis. Fertil Steril 1997;67:1172–4.

44. Hesla J, Stevens J, Schlenker T. Comparison of malleable stylet Wallace catheter to Tomcat catheter for difficult embryo transfers [Abstract. Fertil Steril 1998;70 Suppl 1:S222.

45. Kato O, Takatsuka R, Asch RH. Transvaginal-transmyometrial embryo transfer: the Towako method. Experiences of 104 cases. Fertil Steril 1993;59:51–3.

46. Woolcott R, Stanger J. Potentially important variables identified by transvaginal ultrasound-guided embryo transfer. Hum Reprod 1997;12:963–6.

47. Sundstrom P, Wramsby H, Persson PH, Liedholm P. Filled bladder simplifies human embryo transfer. Br J Obstet Gynecol 1984;91:506–7.

48. Lewin A, Schenker JG, Avrech O, Shapira S, Safran A, Friedler S. The role of uterine straightening by passive bladder distention before embryo transfer in IVF cycles. J Assist Reprod Genet 1997;14:32–4.

49. Strickler RC, Christianson C, Crane JP, Curato A, Knight AB, Yang V. Ultrasound guidance for human embryo transfer. Fertil Steril 1985;43: 54–61.

50. Hurley VA, Osborn JC, Leoni MA, Leeton J. Ultrasound-guided embryo transfer: a controlled trial. Fertil Steril 1991;55:559–62.

51. Prapas Y, Prapas N, Hatziparasidou A, Prapa S, Nijs M, Vanderzwalmen P, et al. The echoguide embryo transfer maximizes the IVF results. Acta Eur Fertil 1995;26:113–5.

52. Coroleu B, Carreras O, Veiga A, Martell A, Martinez F, Belil I, et al. Embryo transfer under ultrasound guidance improves pregnancy rates after in vitro fertilization. Hum Reprod 2000;15:616–20.

53. Kan AK, Abdalla HI, Gafar AH, Nappi L, Ogunyemi BO, Thomas A et al. Embryo transfer: ultrasound-guided versus clinical touch. Hum Reprod 1999;14:1259–61.

54. Lindheim SR, Cohen MA, Sauer MV. Ultrasound-guided embryo transfer significantly improves pregnancy rate in women undergoing oocyte donation. Int J Gyn Obstet 1999;66:281–4.

55. Baba K, Ishihara O, Hayashi N, Saitoh M, Taya J, Kinoshita K. Where does the embryo implant after embryo transfer in humans? Fertil Steril 2000;73:123–5

56. Woolcott R, Stanger J. Ultrasound tracking of the movement of embryo-associated air bubbles on standing after transfer. Hum Reprod 1998;13:2107–9.

57. Karande VC, Morris R, Chapman C, Rinehart J, Gleicher N. Impact of the “physician factor” on pregnancy rates in a large assisted reproductive technology program: do too many cooks spoil the broth? Fertil Steril 1999 71:1001–9

58. Hearns-Stokes RM, Miller BT, Scott L, Creuss D, Chakraborty PK, Segars JH. Pregnancy rates after embryo transfer depend on the provider at embryo transfer. Fertil Steril 2000 74:80–6

59. Schoolcraft WB, Gardner DK. Blastocyst culture and transfer increases the efficiency of oocyte donation. Fertil Steril 2000;74:482–6.

60. Sharif K, Afnan M, Lenton W, Khalaf Y, Ebbiary N, Bilalis D et al. Do patients need to remain in bed following embryo transfer: the Birmingham experience of 103 in vitro fertilization cycles with no bed rest following embryo transfer. Hum Reprod 1995;10:1427–9.

61. Botta G, Grudzinskas G. Is a prolonged bed rest following embryo transfer useful? Hum Reprod 1997;12:2489–92.

62. Bennett S, Waterstone J, Parsons J, Creighton S. Two cases of cervical pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer to the lower uterine cavity. J Assist Reprod Genet 1993;10:100–3.

63. Khalifa Y, Redgment CJ, Yazdani N, Taranissi M, Craft IL. Intramural pregnancy following difficult embryo transfer. Hum Reprod 1994;9: 2427–8.

64. Sauer MV, Paulson RJ. Pelvic abscess complicating transcervical embryo transfer. Am J Obstet Gynecol 1992;166:148–9.
Go to top