www.zachatie.org
Репродуктивно здраве => Асистирани репродуктивни методи (инсеминация, ин витро) => Темата е започната от: Tanitа в Септември 29, 2008, 12:07:34 pm
-
Момичета, вече имаше една подобна тема, но тъй като старата стана много дълга и се разводни я пускам отново, за да поразсъждаваме и да обощим някой неща.
Та така....при при мен случаят беше следния: диагноза ИЯР , ИКСИ със съответно много силна стимулация около 3000 единици гонал и 2250 ед. мерионал (10 дни) , декапептил 0.1 от първия ден до 5 ( след това спрян ) . Резултат - прекъсната стимулация, поради образуване на само 1 фоликул, по всяка вероятност кух.
Относно тази стимулация имам някой въпросителни...
1. Месеца преди ИКСИ -то бях на противозачатъчни. Според мен това беше грешка , защото пролетта отново след прием на противозачатъчни ФСХ беше много висок следващия месец Въпрос : Смятате ли че при ИЯР е удачно да се приемат против. цикъла, които е точно преди процедура. При мен следващия цикъл беше много по добър и тогава хормоните ми бяха перфектни.
2. Смятате ли, че при диагноза ИЯР е удачно да се приемат такива дози декапептил ( 0.1 ). чувала съм, че е добре да се намали дозата, тъй като това допълнително блокира яйчниците ? А какво ще стане ако изобщо няма декапептил?
3. Защо е необходимо изобщо да се правят толкова силни стимулации при ИЯР? Много ми е любопитно да разбера успеваемостта при много силна стимулация в сравнение с този при лека или ЕЦ? Дори и да излезнат 1, 2 повече яйцеклетки те обикновенно не са много качествени... :balk_172: :balk_173:
-
от всичко това, което сьм иЗчела досега тук вьв форума (от който страШно поумнях :oops:, За което благодаря на всички вас :D ), както и в немските сайтове, подобни на наШия, стигнах до иЗвода че се препорьчва по скоро леката стимулация. СьЩо така е вярно, че количеството на яйцеклетките обикновено (но не винаги) е За сметка на качеството. Ще погледна сега тука една статия от немския сайт, имаШе една сьс сьвсем прясно иЗследване, и Ще пиШа пак.
-
Танита, моят опит през пролетта ме навежда и той на такива мисли...
Дълга и силна стимулация - 16 дни на Гонал 300 и Мерионал 300 единици дневно + първите 5 дни диферелин. В резултат на това на първия преглед - нищо, на втория спряхме декапептила и тогава тръгнаха 2 фоликула. Малко по-късно се появи и 3-ти, но док май него го заряза. До края продължихме без блокаж. Двете яйцеклетки излязоха годни за оплождане, иксираха ги и се оплодиха и разделиха правилно. По принцип съм с ИЯР, но със спонтанна и редовна овулация. Всеки месец си имам по 1 фоликулче. Пробвала съм стимулация с клостилбегит и други по-леки - тогава се появяват 2 фоликула. Така достигнах до извода, че при мен е все тая дали ще е силна или слаба стимулацията. Док също се убеди и вече е съгласен с мен, така, че живот и здраве, ако има следващ опит ще е на лимитиран цикъл.
Относно твоите въпроси... Никога не бях пила противозачатъчни. Така щеше да е и преди иксито, но за жалост задържах фоликул, пак за първи път, просто лош късмет. И тогава док ми назначи. На мен не ми повлияха на хормоните. За декапептила - аз щях да бъда първия път с цитротайд, но не стигнах до там. Сега док реши да пробва с диферелин, но в последствие спря и него. Мисля си, че в случаи, като нашите изобщо не е необходим такъв блокаж... Ама все пак си има лекари за това... Ние тук само си споделяме...
-
Моето лично мнение е:
1. При ИЯР - без противозачатъчни предходния месец.
2. Стимулацията, ако има такава изобщо трябва да бъде лека.
3. Без Диферилин или Декапептил, само Оргалутран или Цитротид, за контрол на ЛХ.
-
Значи, това което сега прочетох е че:
дьлгият протокол е по скоро контрапродуктивен, ЗаЩото води до силно подтискане на собствената продукция на хормони и това от своя страна пречи на повлияването от самите медикаменти. по-добре е да се премине на ултракьс или на протокол с антагонисти. препорьчва се сьЩо такa в предхождаЩия цикьл да се вЗемат естрогени, но не и противоЗачатьчни, ЗаЩото те сьЩо имат подтискаЩ ефекt.
в друга статия (от 17.09.08) се цитира иЗследване на италиански екип, според което опитите на естествен цикьл в случаите на сьвсем слаба реакция (1-2 фоликула сьс стимулация) водят до горе долу сьЩите реЗултати, както и стимулираните - в крайна сметка се опложда една яйцеклетка.
аЗ предполагам (и се надявам), че при теб не е чак толкова слаб отговора, така че си струва да опитаШ на кьс протокол. това което пиШе du6ka сьЩо потвьрждава тоЗи ред на мисли. особено е важно струва ми се да се иЗбягва дьлгото приемане на блокираЩите хормони (като например synarela), както е при дьлгите протоколи.
поЗдрави
-
Момичета аз не съм с ИЯР но след два месеца ставам на 40г.,темата ме вълнува защото аз принципно не съм привърженик на силните стимулации а пък и ви следя и стискам силно палци за всяка една от вас.При моето стимулирано икси(стимулацията си беше сериозна)ситуацията беше следната: 12 яйцеклетки от ,които 2кухи,2презрели,2две недоозрели-абе имах си от всички видове :)и накрая трансфер на три ембриона на трети ден,както и да е ,след разговора с доктора се оказа ,че тази стимулация е била грешка (това той ми го каза),яйцеклетките според него са били силно повлияни от голямата доза медикаменти т.е.некачествени.за следващия опит предложи различна стимулация, която не сме обсъждали защото нямах достатъчно пари и преминахме направо на спонтанен цикъл.та мисълта ми е, че силната стимулация при по-големите момичета явно прави бройка но не и качество,сериозен майсторлък се иска да улучиш дозата.Аз бях стимулирана 12 дена с 350 гонал и 250 мирионал,като гледам няма голяма разлика между Съх.ЯР)и момичетата с ИЯР.
А какво е лимитирания цикъл,конкретня стимулация или пак зависи от случая?
-
Момичета , значи сме стигнали до едни и същи изводи - страхотно сте - Обичам ви!
Лошото е, че грешките са на наш гръб и за наша сметка, но какво да се прави!
-
Tanita7 ще се опитам да ти отговоря на въпросите като опиша втория ми опит ИКСИ,който за моя радост беше успешен.
1 За противозачатъчните: При мен се получи същия ефект-повишаване на ФСХ и се наложи да отложим опита докато ФСХ не падна под 12.И моите съмнения бяха същите.
2 За декапептил: Мисля че си напълно права.При втория ми опит бях на Лупрон 0.01/сутрин и вечер/Беше ми обяснено че в случаи като нашия са нужни по малки дози.
3 За стимулациите: Независимо каква стимулация правех давах същия рзултат.
-
Момичета, чета ви с интерес. Mоята диагноза е също ИЯР. Предстои ми ICSI на ЕЦ следващият месец. Ще съм с лека стимулация както разбрах в последствие. Спермограмата ни е по-скоро добра според докторката ми, но препорача ICSI заради очакваният малък брой яйцеклетки. Тези дни си взех и протокола по които ще съм.
Значи тъй като съм със скъсен цикъл средно 25 дни, ще започнем от седми ден с ехограф и определяне на дозата.
Лекарствата ще са:
- gonadotrophines (REPRONEX): вечер
- antagoniste (ORGALUTRAN): сутрин
- HCG (GONADOTROPINE CHORIONIQUE HUMAINE)
- таблетки INDOCID: сутрин, обед и вечер
За мен това ще е първи опит. Ще ви държа в течение за резултатите от което.
-
Пропуснах да кажа също,че си "поисках" и hatching, като я попитах какво мисли по въпроса и ми каза че да при ИЯР може да се сметне за препоръчително.
-
Момичета, аз имам едно икси на зверско стимулиран и едно на леко стимулиран. Резултатът беше един и същ, като при втория вариант/ леко стимулиран/ резултата беше къде-къде по-добър, тъй като имах трансфер на 1 ембрион. Противозачатъчните ги изписват преди процедурата, мисля за да няма някой задържан форикул. Аз също съм с диягноза ИЯР и препоръки за доволска яйцеклетка, но съм се заяла и ще опитам още поне един път на леко стимулиран цикъл и господ да ми е на помощ. Стимулацията ми беше -2 гонала + 1 цитротайд на ден от ден 9 до ден 12. Иначе по принцип и без стимулация си вадя по 1 или 2 фоликула. В случая със зверската стимулация имах само един и той се спука в деня на пункцията. Не съм специалист, но смятам, че силната стимулация блокира яйчниците при диагноза ИЯР. Аз влизам в процедура след 1 месец. Успех на всички.
-
Patilable, стискам ти силно палци!Дано да ти е успешна процедурата! И аз смятам, че зверската стимулация блокира яйчниците при диагноза ИЯР.
Chantal, успех ти желая от сърце и на теб!
Би ли споделила къде ще правиш опита и какво е това hatching?
-
Искам да споделя и моя опит и да дам кураж :D. Общо три опита - при първия нищо не се оплоди (вината изцяло беше наша) опита беше във Варна много дълъг протокол много дълга и скъпа стимулация в крайна сметка само 3 яйцеклетки; втори опит д-р Владимиров къс протокол противозачатъчни предходния цикъл, Диферелин 0.1, Гонал и Мерионал тръгнаха фоликули но в крайна сметка регресираха и остана само един с док решихме да прекъснем стимулацията; трети опит ршихме да бъде на ЕЦ след два цикъла без противозачатъчни, док ме извика на 5-ти ден от цикъла имах 5 добре оформени фоликула и тогава док реши да стимулираме, за да разчитаме на повече яйцеклетки и започнахме само с Гонал обаче и на следващия преглед имах 7 фоликула вече. Накрая включихме и Цитротайд. В крайна сметка тръгнахме на ЕЦ и завършихме със стимулация и успех.Всъщност този протокол мисля, че се води ултракъс. Аз за себе си установих, че Декапептил (Диферелин) не ми влияят никак добре. За противозачатъчните не знам .....
Лек ден от мен :)
-
Танита7,
ще правя опита в Mонреал, а "hatching" означава "излюпване".
Аз незнам до колко това е необходимо да се прави, но така или иначе попитах, на ли все ни се иска да увеличим шансовете въпреки честно казано да не сам много запозната с плюсовете и минусите :?
Mен също ме бяха писали за стандартно стимулирано ин витро и щях да го направя, но в последствие смених клиниката по определени причини. В тази клиника между другото нямаха ин вирто на ЕЦ до скоро. После в другата клиника в която съм в момента решихме да направим на ЕЦ. Така, че за сега нямам опит да споделя и да съм ви полезна с нещо конкретно. Но ще ви даржа в течение.
Успех на всички.
-
Graco, благодаря за информацията, много е ценна!
Chantal, успех ти желая от сърце! Дано да ни зарадваш с добри новини;-)
-
Танче, нека и аз споделя своя опит!!! Аз също съм с ИЯР!!! Имам вече четири стимулации, като всяка с различни дози и протоколи!!! Първият път бях по дълъг протокол, много високи дози и резултатът беше една яйцеклетка!!! Вторият по къс протокол от първи ден, пак много лекарства, резултатът две яйцеклетки!!! Третият, който единствено до сега е бил успешен, макар и за малко беше с най-малко лекарства от 5-ти ден на цикъла и резултатът беше три яйцеклетки!!! Четвъртият, от който чакам резултат в момента също къс протокол от трети ден, пак с много лекарства, резултат две яйцеклетки!!! Само преди четвъртият опит съм пила три месеца противозачатъчни, заради високо ФСХ, което в крайна сметка беше се понижило, но не в рамките на нормалните граници!!!
Желая ти от сърце успех, както и на всички момичета с тази коварна диагноза!!!Моята е вследствие на ендометриоза!!!
-
Kiara, стискам ти палци този път да е твоят.
Успех!
-
Киара, успех и от мен! Стискам палци за :bfp:!
-
Благодаря ви, момичета!!! :bighug: Трябва да успеем, само не знам кога ще стане, но ще стане!!! Моля се на Бог!!!
-
Теди, успех миличка, дано и двете да станат чудесни ембриончета....пожелавам ти го от сърце! :crossfingers: :crossfingers: :crossfingers:
-
Киара, успех от все сърце. Очакваме скоро да се похвалиш с положителен резултат, за да си ни на кадем на всички с тази диагноза и очакващи процедури.
-
И аз се включвам Киара, много се надявам за теб. Дано този път е успешен, стискам ти силно палци, миличка :D
-
:bighug: ви, момичета!!!
-
Киара, стискаме палци.
-
Да споделя и аз моя опит. Аз също съм с ИЯР.
Първи опит ( ин витро )при д-р Владимиров. Къс протокол. Предходният цикъл бях на противозачатъчни.
Стимулацията:
3-ти ден - Декапептил 0.1 - Гонал 450
4-ти ден - Декапептил 0.1 - Гонал 450
5-ти ден - Декапептил 0.1 - Гонал 450
6-ти ден - Декапептил 0.1 - Гонал 300 + Мерионал 300
7-ми ден - Декапептил 0.1 - Гонал 300 + Мерионал 300
8-ми ден - 1/2 Декапептил 0.1 - Гонал 300 + Мерионал 300
9-ти ден - 1/2 Декапептил 0.1 - Гонал 300 + Мерионал 300
10-ти ден -1/2 Декапептил 0.1 - Гонал 300 + Мерионал 300
11-ти ден -1/2 Декапептил 0.1 - Гонал 300 + Мерионал 300
12-ти ден -1/2 Декапептил 0.1 + Прегнил
13-ти - почивка :wink:
14-ти ден - Пункция
Извадиха 5 фоликула от които 3 яйцеклетки. И трите се оплодиха, но в едната влезнали две сперматозоидчета. д-р Тачева каза, че явно не е била качествена.
За щастие останалите две ембриончета се развиха добре и разделени на 8 ми ги върнаха на 3 ден. От двечките, едното е нашата малка бебка, която чакаме с нетърпение.
Това е от мен : противозачатъчни, къс протокол, силна стимулация. Не знам, ако не бяхме успели може би щяхме да опитаме на естествен цикъл.
-
Темичката е малко позабравена, но искам да я съживя. :wink:
Имам ИЯР, на 38 год. съм, но все още със спонтанна овулация. Предстои ми ИКСИ и док. иска да е със силна стимулация. До сега не съм правила АRT и не съм имала никакви хормонални стимулации т.е. не се знае как ще реагират яйчниците ми. Може да се получат 1-2 яйцеклетки, може и много, но некачествени или пък /дай боже/ - качествени. :(
Оставам с впечатлението, че повечето лекари предлагат първо силна стимулация и ако не се получи очаквания голям брой яйцеклетки, тогава са склонни на по-щадящия вариант - лимитиран цикъл. Като гоним по-голямата успеваемост не форсираме ли драстично много яйчниците и това не води ли до още по-бързото им изчерпване?
Не мога да взема решение - кой е правилният път? Картинката се усложнява още повече от напредналата възраст и липсата на финанси. :ask:
-
wild cat, аз правих миналата година икси с много силна стимулация. Получиха се две хубави яйцеклетки и ми трансферираха две ембриончета. Имайки предвид, че все още (слава богу) имам спонтанна овулация, мсля, че в моя случай това не беше най-доброто решение. Д-р Владимиров много се двоумеше какво да прави с мен, но тъй като той ми поемаше процедурата, а имах и обещана помощ за лекарствата, реши да пробва първо с класическа силна стимулация. Даже към 7-8 ден искаше и да се отказваме, но все пак продължихме. Дълга и тежка стимулация - 16 дни. Ако трябваше да си плащам всичко щяхме да заборчнеем с цели 10 000 лв. Сега от позицията на опита вече, решихме, че в моят случай единственият начин да продължим е с по-лека стимулация или без такава. Но, си права за едно, че лекарите първо искат да видят как ще реагира организмът ни на нормална стимулация и после прибягват до по-силна или по-слаба такава. В този случай и те разполагат с повече яйцеклетки и съответно ембриони, имат възможност за избор и по-голям шанс за успех. Имай предвид все пак, че има и лекари, които изобщо не практикуват на ЕЦ. Желая ти успех!
-
Момичета нали за да има ИЯР,ФСХ трябва да е високо,а при мен е 4.60,ноември започнахме първо инсе но го прекъснахме поради никаква реакция след пет дни на клостил и после три дни на инжекции фостимон,а ЛХ ми е 15,но това мисля че е обяснимо тъй като съм с поликистоза.Та според вас при мен това нереагиране на яйчниците дали се дължи на изчерпан резерв или ранна менопауза или поликистозата обърква нещата.С д-р Стаменов имаме уговорка януари да отида и да обсъдим как ще процедираме от тук нататък и евентулано да започна стимулация за Инвитро но много се страхувам,мисълта че може да непроизведа никаква яйцеклетка ме побърква.
-
ninkata1, не се притеснявай! Д-р Стаменов е прекрасен лекар, довери му се, той ще направи най-доброто за теб! Успех!
-
Оставам с впечатлението, че повечето лекари предлагат първо силна стимулация и ако не се получи очаквания голям брой яйцеклетки, тогава са склонни на по-щадящия вариант - лимитиран цикъл.
wild cat напълно споделям мнението ти. Аз съм на същота положение, минах през едно ИКСИ, при мен със силна стимулация се получиха 6 яйцеклетки но с лошо качество. Но всеки организъм реагира различно и мисля че и докторите не могат да бъдат сигурни в отговора докато не започне стимулацията. Всеки опит носи допълнителна информация, но за съжаление на нас опитите ни костват много във всяко отношение.Докато събираме средства за следващия път,обмислям дали да пробвам на ЕЦ без никаква стимулация въпреки че успеваемостта е много малка. Иначе моя доктор каза че следващата стимулация трябва да е по-специална съобразена със положението ми.
Не мога да ти дам съвет какво да правиш, мисля че твоя доктор най-добре може да прецени. Може би все пак трябва да опиташ със стимулация и дано късмета е на твоя страна( защото се убеждавам, че всичко си е индивидуално и до голяма степен е късмет) и опита ти да е успешен.
-
Здравейте,малко късно се включвам,но аз съм със сходни проблеми 39г фсх 60 ИЯР ,насочила съм се към д-р Владимиров ИНвитро ,та питането ми е ...има ли някой забременял вече с тези проблеми...а пропуснах да кажа и цикълът ма вече го няма ...моля ,ако някои смята , че имам шанс моля да ми пише!
:oops:
-
Според мен ако решиш да пробваш със собствена яйцеклетка трябва да докарате цикъл, Естроген и Прогестерон по схема за да се види дали ще падне ФСХ, после да се пробвате със стимулация ако има смисъл според състоянието на яйчниците ти.
А иначе с доносрска яйцеклетка % успеваемост дори е по-висок в дадени клиники. По понятни причини няма много много споделени успешни случаи с донорска яйцеклетка, но има!
Пожелавам ти успех за напред!
-
Момичета, много ви благодаря за отговорите ....на 10 ноември имам час при док Владимиров ...много се надявам да ми даде надежда...а имам и още едно питане...бих искала да кандидатствам по програмата Инвитро, това което ме притеснява е,че в наредбата с този висок ФСХ не става.. та си мислех дали може да го свалим и тогава да си пусна изсл.за документите...въобще някой знае ли искат ли изсл.на ФСХ и ако може да напише малко инфо по въпроса какви док.за доказване на състоянието искат ...
Много Благодаря предварително... :goodluck: :ballons: :babyflips:
-
Да,искат изследване на ФСХ и стойността му трябва да е под 12.5,независимо от това с какъв фактор кандидатствате.Ето виж тук какви документи са ви необходими: http://www.zachatie.org/forum/index.php?topic=35459.0 Успех!
-
Момичета, включването на Цитротайд към 4-5 ден от стимулацията какъв протокол се води?Къс или ултра къс?
-
Момичета, включването на Цитротайд към 4-5 ден от стимулацията какъв протокол се води?Къс или ултра къс?
Къс, според мен. При първия ми опит по къс протокол, също включихме Цитротида на 5 ден.
Успех!
-
Момичета и аз съм ИЯР и сега започнах с Естрофем 2х1 и Синарел 2х1 впръскване. Док ми каза като дойде МЦ да му се обадя. Някой има ли идея това какъв протокол е?
-
Маркес
-
Маркес
Ocean, от това което прочетох за Маркес, стимулацията е доста тежка, но май е подходяща за моя случай. В зависимост от това как реагирам ли ще се прецени колко да е силна стим. или процедурата е стандартна?
Има ли момичета успели по този протокол?
-
Прочети тези две теми. Мисля, че ще ти бъдат полезни. Да, скоро имаше момиче, което забременя по този протокол. Желая ти успех. И аз ще правя опит по този протокол, когато успея да събера пари. Стискам ти палци.
http://www.zachatie.org/forum/index.php?topic=34150.0 (http://www.zachatie.org/forum/index.php?topic=34150.0)
http://www.zachatie.org/forum/index.php?topic=27021.0 (http://www.zachatie.org/forum/index.php?topic=27021.0)
-
Благодаря Душе! Тъй като това е моят първи опит, хич ги нямам тези пари, но ще ги набавим. Гони ме еуфорията на начинаещия и всичко останало ми е все едно. Ще пиша как се развиват нещата при мен по този протокол. Док ми каза, че като дойде МЦ ще пуснем хормони и тогава ще прецени дали да стартираме...
-
OVARIAN STIMULATION WITH GONADOTROPINS: AN INDIVIDUALIZED APPROACH.
PREPARING FOR CONTROLLED OVARIAN HYPERSTIMULATION (COH) WITH GONADOTROPINS:
It is advisable that at least one-month be allowed to elapse (the “resting cycle”) between IVF treatment cycles, in order to allow the ovaries to fully recover. It is also important to ensure that the plasma E2 level is below 70 picograms per milliliter following successful pituitary LH suppression (with GnRH agonist or antagonist), prior to initiating COH. The best time to measure the E2 level is soon after (i.e.; within days) the onset of lupron-induced menstruation. The commonest cause of an elevated blood E2 level around this time is the existence of one or more ovarian follicular cysts. These should be allowed to absorb, or be aspirated as soon as possible. Spontaneous absorption will usually occur with continued LH suppression using agonist/antagonist failing which; the cyst should be aspirated under local anesthesia, prior to initiating COH.
http://forums.haveababy.com/lofiversion/index.php?t865.html
THE INDIVIDUALIZED APPROACH TO INDUCTION OF
OVULATION
In order for any organism to attain an optimal state of maturation (ripening) it must first undergo full growth and development. A fruit plucked from a tree before having developed fully or a poorly developed fruit might still ripen (mature) on the shelf and might even appear as enticing as one that had previously undergone proper development, but it will lack the same quality. The same principles apply to the development and maturation of human eggs. Proper development as well as precise timing in the initiation of egg maturation with LH or hCG is no less crucial to optimal egg maturation, fertilization and ultimately to embryo quality .In fact, in cases where egg maturation is improperly timed (LH or hCG is released/given too early, i.e. prematurely or too late, i.e. postmaturely) there is an increased risk of aneuploidy (structural and numerical chromosomal abnormalities) leading to compromised reproductive performance.
The potential for a woman’s eggs to undergo orderly maturation, successful fertilization and subsequent progression to “good quality embryos” that are capable of producing healthy offspring, is in large part, genetically determined. However, the expression of such potential is profoundly susceptible to numerous extrinsic influences, especially to intra-ovarian hormonal changes during the pre-ovulatory phase of the cycle.
During the normal, ovulation cycle, ovarian hormonal changes are regulated to avoid irregularities in production and interaction that could adversely influence follicle development and egg quality. As an example, while small amounts of ovarian male hormones (androgens) such as testosterone, enhance egg and follicle development, over-exposure to excessive concentrations of the same hormones can seriously compromise egg ( and subsequently, also embryo) quality . It follows that protocols for controlled ovarian hyperstimulation (COH) should be geared toward optimizing follicle and egg development and avoiding over exposure to androgens The fulfillment of these objectives requires an individualized approach to COH and that the administration of human chorionic gonadotropin (hCG) or recombinant luteinizing hormone (LHr) to “trigger” ovulation, be timed precisely.
It is important to recognize that the pituitary gonadotropins, LH and FSH, while both playing a pivotal role in follicle development, have different primary sites of action in the ovary. The action of FSH is mainly directed toward granulosa cell (which line the inside of the follicles) proliferation and estrogen production. LH, on the other hand, acts primarily on the ovarian stroma (the connective tissue that surrounds the follicles) to produce androgens. Only a small amount of testosterone is necessary for optimal estrogen production. Over--production has a deleterious effect on granulosa cell activity, follicle growth/development, egg maturation, fertilization potential and subsequent embryo quality. Furthermore, excessive ovarian androgens can also compromise estrogen-induced endometrial growth and development.
In conditions such as polycystic ovarian disease (PCOD), which is characterized by increased blood LH levels, there is also an increased ovarian androgen production. It is therefore not surprising that “poor egg/embryo quality” and inadequate endometrial development are often features of this condition. The use of LH-containing preparations such as Pergonal and Repronex further aggravates this effect. Thus we strongly recommend against the exclusive use of such products, in PCOD patients, preferring FSH-dominant products such as Folistim and Gonal F. While it would seem prudent to limit LH exposure in all cases of COH, this appears to be more relevant in older women, who tend to be more sensitive to LH
It is common practice to administer gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonists (e.g. Lupron,Buserelin) and more recently, GnRH-antagonists (e.g. Antagon, Cetrorelix, Cetrotide )to prevent the release of LH with COH. GnRH agonists exert their LH-lowering effect. over a number of days. They act by causing an initial outpouring and then depletion of pituitary gonadotropins. This results in the LH level falling to within negligible concentrations, within 4-7 days, thereby establishing a relatively “LH-free environment”. GnRH Antagonists, on the other hand, act by rapidly, within a few hours to block pituitary LH release, so as to achieve the same effect.
Long GnRHa Protocols: The most commonly prescribed protocol for Lupron/gonadotropin administration is the so-called “long protocol”. Lupron is given, starting a week or so prior to menstruation. This precipitates an initial rise in FSH and LH level, which is rapidly followed by a precipitous fall to near zero. This is followed by uterine withdrawal bleeding (menstruation), whereupon gonadotropin treatment is initiated while daily Lupron injections continue, to ensure a relatively “LH-free” environment.
Microflare GnRHa protocols: Another approach to COH, is by way of so-called “microflare protocols”. This involves initiating gonadotropin therapy simultaneous with the administration of GnRH agonist. The intent is to deliberately allow Lupron to affect an initial surge (“flare”) in pituitary FSH release so as to augment ovarian response to the gonadotropin medication. Unfortunately, this approach represents “a double edged sword” as the resulting increased release of FSH is likely to be accompanied by a similar rise in blood LH levels that could evoke excessive ovarian stromal androgen production. The latter could potentially compromise egg quality, especially in older women, and to women with conditions like polycystic ovarian syndrome (PCOS) whose ovaries have increased sensitivity to LH. We believe that in this way, “microflare protocols” potentially; can hinder endometrial development; compromise egg/embryo quality and reduce IVF success rates. Accordingly, we prefer to avoid “flare protocols”.
GnRH antagonist protocols: The use of GnRH antagonists as currently prescribed in ovarian stimulation cycles, i.e. the administration of 250mcg daily from the 6or 7th day of stimulation with gonadotropins may be problematic, especially in women with high LH and overgrowth (hyperplasia) of ovarian stroma e.g. women over 40yrs, women with raised cycle day 3 FSH and/or low Inhibin B, other “poor responders” to gonadotropins, and in some women with PCOS. In such cases the initiation of pituitary suppression with GnRH antagonists so late in the cycle of stimulation fails to suppress high tonic pituitary LH in the most formative (early) stage of folliculogenesis. One of the roles of LH is to promote androgen (mail hormone) production which in turn is essential (in small amounts) for optimal follicular growth to take place. In women with high LH and/or ovarian stromal hyperplasia, the failure of conventional GnRH antagonist protocols to address this issue, results in the inevitable excessive exposure of follicles to androgens (mainly testosterone). This can adversely influence egg/embryo quality and endometrial development.
Presumably, the reason for the suggested mid-follicular initiation of high dose GnRH antagonist is to prevent the occurrence of the so called "premature LH surge", which is known to be associated with “follicular exhaustion” and poor egg/embryo quality. However the term “premature LH surge” is a misnomer and the concept of this being a “terminal event” or an isolated insult is, erroneous. In fact the event results from a culmination (end point) of the progressive escalation in LH (“a staircase effect”) which results in increasing ovarian stromal activation with commensurate growing androgen production. Trying to improve ovarian response and protect follicular exhaustion by administering Antagon/Cetrotide during the final few days of ovarian stimulation is like trying to prevent a shipwreck by collision, through removing the tip of an iceberg.
The use of such mid-follicular Antagon/Cetrotide protocols in younger women or in normal responders will probably not produce such adverse effects because the tonic endogenous LH levels are low (normal) in such cases and such normally ovulating women rarely have ovarian stromal hyperplasia . The better question would be: Do such women in fact require any form of pituitary suppression or down regulation at all? ---I doubt that they do.
So, at SIRM we almost always prescribe 125mg Antagon or Cetrotide (i.e. half the usual dosage) starting on the day that FSH-dominant gonadotropins (Follistim, Gonal F and Bravelle) stimulation is initiated. The intent is to purposefully allow only a very small amount of the woman's own pituitary LH to enter her blood while preventing a large amount of LH from reaching her circulation. This is because while a small amount of LH is essential to promote and optimize FSH-induced follicular growth and egg maturation a large concentration of LH can trigger over-production of ovarian stromal testosterone with an adverse effect of follicle/egg/embryo quality. Moreover, since testosterone also down-regulates estrogen receptors in the endometrium, an excess of testosterone can also have an adverse effect on endometrial growth.
Estrogen priming protocols: Older women (over 40 yrs), women who have demonstrated a prior reduced ovarian response to COH and those who by way of significantly raised cycle day 3 FSH and reduced Inhibin B levels are considered likely to be “poor responders”, are first given GnRH agonist for a number of days to effect pituitary down-regulation. Upon menstruation and confirmation by ultrasound blood estradiol measurement that adequate ovarian suppression has been achieved, the dosage of GnRH agonist is drastically lowered (or the agonist is replaced with a GnRH antagonist) and the woman is givens twice-weekly injections of estradiol for a period of 7-10 days. COH is then initiated using a relatively high dosage of FSH-dominant gonadotropins such as Folistim or Gonal F that is continued along with daily administration of GnRH agonist/antagonist until the “hCG trigger”. A recently completed study has demonstrated the efficacy of this protocol and the ability to significantly improve ovarian response to gonadotropins in many of hitherto “resistant patients
The GnRH Agonist/Antagonist Conversion Protocol (A/ACP) : It is our position that some form of pituitary blockade, either in the form of a GnRH agonist (e.g. Lupron, Buserelin, Nafarelin, and Synarel. Decapeptyl) or a GnRH antagonist (e.g. Antagon, Cetrotide, Cetrorelix, and Ganarelix) is an essential component in ovarian stimulation of “poor responders” undergoing IVF. If this is not done, a progressive rise in LH –induced ovarian androgens (male hormones ….mainly testosterone) will inevitably affect follicle/ egg development, resulting in compromised embryo quality.
The follicles/ eggs of women on GnRH-agonist “flare protocols” are exposed to an exaggerated Lupron-induced LH release, (the “flare effect” while the follicles/eggs of women, who receive GnRH antagonists starting 6-8 days into the stimulation cycle are exposed to endogenous LH -induced ovarian androgens( especially testosterone). This might not be problematic in “normal responders” but could be decidedly prejudicial in “poor responders” and older women where endogenous basal LH levels are often raised and the ovaries may be inordinately sensitive to LH and where excessive exposure of follicles and eggs to testosterone could severely compromise egg development and thus embryo quality.
exhausted of its LH and residual minimal LH is present in the circulation by the time stimulation with gonadotropins begins, the above mentioned adverse testosterone-effect is largely negated. On the down side is the fact that prolonged administration of GnRH agonists such as Lupron (such as with the GnRH agonist down-regulation protocol could suppress subsequent ovarian response to ovarian stimulation with gonadotropins, by competitively binding with ovarian FSH receptors. We introduced of our Agonist/Antagonist Conversion Protocol (A/ACP) more than a year ago in an effort to counter this effect.
With the A/ACP, low dose Antagon/Cetrotide is commenced at the onset of spontaneous menstruation or following bleeding that follows initiation of GnRH agonist (e.g. Lupron) therapy using a long-down-regulation protocol arrangement. We currently prescribe the A/ACP to most of our IVF patients regardless of whether they are “normal responders” or “poor responders”. Preliminary results suggest a significant improvement in egg number, egg/embryo quality as well as in implantation and viable IVF pregnancy rates. The A/ACP has however, proven to be most advantageous in “poor responders” where additional enhancement of ovarian response to gonadotropins may be achieved through incorporation of “estrogen priming”. We have reported on the fact that the addition of estradiol for about a week following the initiation of the A/ACP, prior to commencing FSH-dominant gonadotropin stimulation appears to further enhance ovarian response, presumably by up-regulating ovarian FSH-receptors.
There is one potential draw back to the use of the A/ACP, in that the sustained use of a GnRH antagonist ( e.g. Antagon/Cetrotide) throughout the stimulation phase of the cycle, appears to compromise the predictive value of serial plasma estradiol measurements as a measure of follicle growth and development in that the estradiol levels tend to be much lower in comparison to cases where agonist (Lupron) alone is used or where a “ conventional” GnRH antagonist protocol is employed ( i.e. antagonist administration is commenced 6-8 days following initiation of gonadotropin stimulation). Rather than being due to reduced production of estradiol by the ovary(ies), the lower blood concentration of estradiol seen with prolonged exposure to GnRH-antagonist, could be the result of a subtle, agonist-induced alteration in the configuration of the estradiol molecule , such that currently available commercial kits used to measure estradiol levels are rendered much less sensitive/specific. Thus when the A/ACP is employed, we rely much more heavily on ultrasound growth of follicles along with observation of the trend in the rise of estradiol levels, than on absolute estradiol values. Thus we commonly refrain from prescribing the A/ACP in “high responders” who are predisposed to the development of severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) and accordingly where the accurate measurement of plasma estradiol plays a very important role in the safe management of their stimulation cycles.
It is remarkable, that while using the A/ACP + "estrogen priming " in “poor responders “ whose FSH levels were often well above threshold limits, the cycle cancellation has consistently been maintained below 10% ( i.e. much lower than expected). Many of these patients who had previously been told that they should give up on using their own eggs, and switch to ovum donation because of “poor ovarian reserve”, have subsequently achieved viable pregnancies at SIRM using the A/ACP with “estrogen priming”.